COSA SONO I DISORDINI DEL PAVIMENTO PELVICO
Quando i muscoli del pavimento pelvico si indeboliscono, a causa di una predisposizione genetica, o dell’età o dei parti, essi non esercitano più la funzione di sostegno degli organi pelvici. Ne derivano disturbi di natura anatomica dovuti alla discesa degli organi pelvici verso il basso con conseguenti prolasso dell’utero, della volta vaginale, della vescica (cistocele) o del retto (rettocele). E disturbi di natura funzionale quali l’incontinenza urinaria e/o fecale, la defecazione ostruita e la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)



1. Normale anatomia






2. Prolasso dell’utero

1. Normale anatomia






2. Cistocele

In caso di prolasso la donna può avvertire la presenza di una massa che fuoriesce dalla vagina, senso di peso pelvi-perineale e/o dolore perineale.
In caso di incontinenza urinaria la donna ha invece perdite involontarie di urina. Si distinguono due tipi di incontinenza urinaria: quella da sforzo (perdita per colpi di tosse, starnuti, sforzi, ...) e quella da urgenza (in cui lo stimolo supera la capacità di controllo e la volontà della persona).



L'incontinenza urinaria femminile è un problema di sempre più elevata incidenza: si stima che nella popolazione occidentale compresa tra i 15 ed i 75 anni l’8% delle donne sia afflitto da questo problema e la percentuale sale al 25% se consideriamo le donne in post-menopausa.
Tale stima è sicuramente in difetto, dal momento che si basa sui dati conosciuti ma l'incontinenza è anche un problema sociale, e in quanto tale, viene celato dalla donna per un senso di vergogna e quindi molti casi non sono né affrontati né curati.

PERCHE' INDIVIDUARE IL RISCHIO E PREVENIRE
Individuando precocemente, già alla prima gravidanza, le donne “ad alto rischio” di sviluppare disordini del pavimento pelvico è possibile stabilire un programma di riabilitazione dei muscoli pelvici con l’intento di effettuare una prevenzione primaria, ovvero di evitare l’insorgenza in futuro dei sintomi (prolasso / incontinenza).

COME INDIVIDUARE IL RISCHIO
Combinando un’accurata raccolta anamnestica, volta ad indagare fattori di rischio familiari, ostetrici o chirurgici, con i dati ottenuti dal testing perineale (valutazione della forza dei muscoli pelvici) e dall’ecografia translabiale, è possibile ottenere un punteggio indicativo del rischio di sviluppare in futuro disordini del pavimento pelvico. In base a tale punteggio le donne possono essere distinte in donne “a basso riaschio” e in donne “ad alto rischio”.

COME PREVENIRE
La prevenzione dei disordini del pavimento pelvico avviene prevalentemente attraverso la riabilitazione perineale che permette il rinforzo del supporto viscerale del pavimento pelvico, il miglioramento della tonicità vaginale e dell'elasticità tissutale e lo sviluppo dell'attività riflessa sfintero-perineale in occasione di bruschi aumenti pressori intra-addominali.
Le tecniche di riabilitazione si basano sulla presa di coscienza della muscolatura perineale, su esercizi di rinforzo muscolare perineale selettivo e sul training volto alla automatizzazione della attività perineale durante gli atti della vita quotidiana.

SE IL DISORDINE SI E’ GIA’ INSTAURATO....

INCONTINENZA URINARIA

COME RICONOSCERE IL TIPO DI INCONTINENZA URINARIA CON UN SEMPLICE QUESTIONARIO
Negli ultimi tre mesi ti è mai capitato di:

A. perdere urina, anche solo poche gocce, sotto colpi di tosse, starnuti, scendendo le scale o eseguendo sforzi?

B. sentire uno stimolo improvviso ad urinare e avere difficoltà a rimandare il momento di fare pipì?

In caso si risponda SI’: solo alla domanda A = INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO solo alla domanda B = INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA
ad entrambe le domande = INCONTINENZA URINARIA MISTA

COME OBIETTIVARE L’INCONTINENZA URINARIA

Per pianificare l’indirizzo terapeutico più appropriato ed interpretare meglio il disturbo è necessaria un’attenta valutazione dei segni e dei sintomi e lo studio di alcuni parametri riferibili alla statica ed alla dinamica del pavimento pelvico.
Le tappe del percorso diagnostico sono:

1. l’ANAMNESI (valutazione dei fattori di rischio, anamnesi ostetrico-ginecologica, valutazione della sintomatologia e dell’impatto che produce sulla qualità della vita, diario minzionale)



2. l’ESAME OBIETTIVO: comprende l’osservazione dettagliata di tutte le aree del pavimento pelvico (l’insieme dei muscoli e fasce che “sostengono” l’apparato urogenitale femminile). Viene eseguito in posizione supina, seduta, in piedi e in condizione di riposo e sotto sforzo. Ciò permette di identificare le eventuali strutture danneggiate ed è essenziale per decidere l’approccio chirurgico ricostruttivo più idoneo. Inoltre viene valutato il coordinamento dei muscoli del pavimento pelvico per un’eventuale fisioterapia. 

3. l’ECOGRAFIA TRANSLABIALE E TRANSPERINEALE (questa metodica non invasiva consente una visione dell’intera regione urogenitale bassa e del pavimento pelvico garantendo un’immagine corretta anche dinamica, durante la spinta e durante la contrazione muscolare)



4. URODINAMICA:
Si tratta di una serie di test (uroflussometria, cistometria, profilometria uretrale statica e dinamica, studio pressione/flusso con o senza elettromiografia) utilizzati per identificare e documentare obiettivamente il tipo e le cause di disturbi urinari come l’incontinenza urinaria, la minzione frequente, la difficoltà di svuotamento vescicale.  Si esegue in un ambulatorio appositamente attrezzato con un’infermiera specializzata ed un medico che si occupa di uroginecologia.  Prevede il posizionamento sterile di un sottile catetere in vescica e di un piccolo “palloncino”, collegato ad un catetere, in vagina o nel retto, dopodiché si infonde soluzione fisiologica sterile in vescica.  Durante l’esame la paziente è in posizione seduta o supina e viene invitata ad eseguire degli sforzi come colpi di tosse. La maggioranza delle pazienti non sperimenta particolari disagi, se non quelli derivanti dalla naturale iniziale ansietà per un’apparecchiatura complessa e dall’imbarazzo delle possibili perdite di urina. La valutazione completa richiede circa 30-40 minuti. 

CURA DELL'INCONTINENZA URINARIA
La cura dell'incontinenza urinaria può essere di tipo riabilitativo, farmacologico o chirurgico. La scelta tra i vari trattamenti dipende dal tipo e dalla severità del problema uroginecologico, dall’età e dallo stato di salute generale della paziente, dal grado di peggioramento della qualità di vita. 

1. RIABILITAZIONE PERINEALE: le tecniche di chinesiterapia sono rappresentate da semplici esercizi basati sul fatto che la contrazione volontaria e ripetuta di alcuni muscoli migliora il loro tono a riposo e la loro contrazione durante gli aumenti di pressione addominale. La riabilitazione, indicata nell’incontinenza urinaria e nei casi di prolasso di lieve entità, può essere anche eseguita con l’ausilio di macchinari specifici (es. il biofeedback, che permette di oggettivare con segnali visivi e sonori l’entità delle contrazioni, e l’elettrostimolazione).
La riabilitazione perineale deve essere eseguita in centri specializzati per un numero variabile di sedute (5 – 10 o più), finchè non vengono raggiunti i principali obiettivi:
- presa di coscienza della muscolatura perineale;
- eliminazione di ogni contrazione muscolare sinergica alla attività perineale (agonista e antagonista);
- esercizi di rinforzo muscolare perineale selettivo;
- training volto alla automatizzazione della attività perineale durante gli atti della vita quotidiana.


2. TERAPIA MEDICA: Esistono farmaci capaci di migliorare/guarire l’incontinenza urinaria, sia essa da urgenza o da sforzo, farmaci che aiutano il trofismo della cute e delle mucose, utilizzabili in caso di dispareunia, …



3. TERAPIA CHIRURGICA: negli ultimi anni sono stati sviluppati nuovi interventi miniinvasivi per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo che comportano il posizionamento sotto l’uretra di una benderella di materiale protesico senza tensione (TVT, TOT, TVT-S, …). Tali interventi vengono effettuati in regime di day-surgery (con al massimo una sola notte di ricovero), prevedono un accesso vaginale con una piccolissima incisione sulla parete vaginale anteriore, hanno una durata variabile dai 10 ai 30 minuti e possono essere effettuati in anestesia spinale o locale.

PROLASSO PELVICO O UTERO-VAGINALE

COME RICONOSCERE IL PROLASSO
Il prolasso genitale, specialmente nei gradi più lievi, spesso non comporta alcun sintomo e viene diagnosticato durante una visita ginecologica di controllo. Qualora il prolasso provochi dei sintomi, i principali sono:
• Senso di peso perineale esacerbato dalla prolungata stazione eretta (specialmente alla sera) o dallo sforzo
• Sensazione di ingombro vaginale o di massa protrudente dai genitali esterni
• Dolore lombare
• Disturbi della sfera sessuale
• Difficoltà allo svuotamento vescicale o all’evacuazione

COME OBIETTIVARE E DISTINGUERE IL TIPO DI PROLASSO
La diagnosi di prolasso viene fatta dal ginecologo attraverso una visita accurata, volta ad individuare il tipo ed il grado di prolasso.

1. TIPO DI PROLASSO
Il prolasso pelvico può essere distinto in diverse componenti che spesso coesistono:
> PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE o COLPOCELE ANTERIORE o CISTOCELE



> PROLASSO DELL’UTERO o ISTEROCELE



> PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE POSTERIORE o COLPOCELE POSTERIORE o RETTOCELE



> (in caso di conne già sottoposte a rimozione dell’utero) PROLASSO DELLA CUPOLA VAGINALE o ENTEROCELE




2. GRADO DI PROLASSO
Esistono diversi sistemi di classificazione del grado di prolasso. La più semplice definisce:
- GRADO 1: utero (o vescica o retto) disceso fino a metà della lunghezza vaginale
- GRADO 2: utero (o vescica o retto) disceso fino a spuntare a livello della rima vulvare
- GRADO 3: utero (o vescica o retto) che fuoriesce in parte dalla rima vulvare
- GRADO 4: utero (o vescica o retto) completamente al di fuori della rima vulvare



TERAPIA DEL PROLASSO
Non sempre il prolasso pelvico richiede per forza un intervento chirurgico. Tutto dipende dal fastidio riferito dalla paziente, dall’influenza del problema sulla qualità di vita e da eventuali disturbi associati. In caso si decida per un trattamento conservativo (non chirurgico) è possibile:
- provare a modificare alcune abitudini di vita:
1. ELIMINARE IL FUMO
2. PERDERE PESO
3. CORREGGERE LA STIPSI con una dieta ricca in fibre ed una corretta idratazione
4. ELIMINARE o RIDURRE GLI SFORZI FISICI
5. CORREGGERE EVENTUALI PROBLEMATICHE RESPIRATORIE (tosse cronica, …)
- provare ad eseguire cicli di RIABILITAZIONE PERINEALE (vedi terapia dell’incontinenza)
- in alcuni casi è possibile tentare la riduzione del prolasso con il PESSARIO (anello in gomma che viene posizionato in vagina). Tale presidio viene oggigiorno offerto solo a pazienti inoperabili. Esso infatti comporta frequenti infezioni vaginali, rende difficoltosi i rapporti sessuali, può creare ulcerazioni a livello delle pareti vaginali, … Nella maggior parte dei casi di prolasso, però, il trattamento chirurgico è quello di scelta.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL PROLASSO
Esistono moltissimi tipi di intervento per il prolasso pelvico, alcuni prevedono l’accesso per via vaginale, altri l’accesso laparotomico (con incisione sulla parete addominale), altri ancora l’accesso laparoscopico (con tre o quattro piccolissime incisioni sull’addome). La via vaginale è sicuramente la più utilizzata ed è quella meno invasiva e che prevede la migliore ripresa nel postoperatorio. Attualmente sono state introdotte nuove tecniche mini-invasive, sempre con approccio vaginale. Tali interventi innovativi prevedono l’utilizzo di reti di polipropilene (simili a quelle utilizzate nella chirurgia delle ernie inguinali). Tali sistemi, come la Tension Free Vaginal Mesh o TVM, permettono la sospensione dell’utero senza dover necessariamente ricorrere all’intervento di isterectomia (asportazione dell’utero). Tale intervento, pur essendo il più innovativo, non è scevro da rischi e complicanze e non è sempre indicato. E’ pertanto importantissimo il colloquio tra medico e paziente per decidere la migliore via di approccio, se conservare o se asportare l’utero, ed il tipo di intervento, valutando il bilancio tra rischi e benefici.