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IL PAP TEST E L'INFEZIONE DA HPV
(a cura di Emanuela Mistrangelo)
ORA E' POSSIBILE PREVENIRE L'INFEZIONE da HPV
CHE COSA E'
Il pap-test, o esame citologico cervico-vaginale, è un prelievo di cellule dalla superficie del collo e dal canale cervicale dell’utero.
Negli ultimi decenni l'incidenza del tumore del collo dell'utero si è progressivamente ridotta nelle donne italiane; ciò grazie anche al Pap test che rimane ancora oggi il più valido strumento di prevenzione. La raccomandazione per la sua periodica esecuzione rimane quindi attuale. L'effettuazione del Pap test rappresenta nella maggior parte dei casi una conferma del buono stato di salute poiché è rivolto alla popolazione femminile sana; qualora siano presenti alterazioni tumorali iniziali del collo uterino anche in assenza di sintomi, il Pap test ne permette un precoce riconoscimento e di conseguenza l'attuazione di una cura efficace e rispettosa dell'integrità anatomica e funzionale.
A CHE COSA SERVE
La funzione del pap-test è di individuare eventuali alterazioni delle cellule del collo dell’utero, prima che diventino cancerose. Segnala anche la presenza di infezioni dovute a funghi (per es. candida albicans), batteri (per es. coccobacilli), protozoi (per es. Thricomonas) e virus (per es. herpesvirus, papillomavirus umano o HPV).
QUANDO ESEGUIRE il PAP TEST
Il linea generale, si inizia ad eseguire il pap-test dopo i primi rapporti sessuali.
Viene comunque consigliato a tutte le donne tra i 25 e i 65, almeno una volta ogni 2-3 anni.
Il Pap-test può essere eseguito anche durante la gravidanza.
È meglio non sottoporsi all’esame durante il flusso mestruale e bisognerebbe evitare, nei 2-3 giorni precedenti, i rapporti sessuali e l’applicazione di creme, ovuli e lavande vaginali.
COME VIENE ESEGUITO il PAP TEST
Il pap-test viene eseguito dal ginecologo ed è un esame semplice, rapido e indolore.
Lo speculum (strumento divaricatore) viene inserito delicatamente in vagina per divaricarne le pareti al fine di rendere visibile il collo dell’utero. Con la spatola di Ayre si prelevano le cellule dalla superficie esterna del collo dell’utero; poi, con il cytobrush (bastoncino con piccola spazzola terminale) si effettua un secondo prelievo all’interno del canale cervicale. Le cellule vengono poi fissate su un apposito vetrino che verrà inviato all’anatomopatologo per lo studio al microscopio.
COME LEGGERE IL RISULTATO del PAP TEST
L’anatomopatologo, una volta colorato e analizzato il vetrino inviatogli dal ginecologo, classifica il pap-test secondo un preciso sistema, definito “Bethesda 2001”.
L’anatomopatologo preciserà le seguenti condizioni:
Adeguatezza del preparato: l’esito del pap-test può essere inadeguato nel 10% dei casi. Questo avviene quando la quantità di cellule raccolte è insufficiente o quando le cellule sono deteriorate per la presenza di sangue o di infezioni. In tal caso è consigliabile ripetere l’esame.
Classificazione generale: l’analisi delle cellule può dare esito negativo per lesioni intraepiteliali o malignità oppure può riscontrare anormalità delle cellule epiteliali
In caso di un risultato negativo per lesioni intraepiteliali o malignità, l’anatomopatologo può comunque specificare di aver riscontrato la presenza di alcuni microrganismi (es. Trichomonas vaginalis, funghi del tipo Candida, variazione della flora batterica suggestiva di vaginosi batterica, batteri compatibili con Actinomiceti, modificazioni cellulari compatibili con Herpes simplex virus), di modificazioni cellulari reattive o di cellule ghiandolari post-isterectomia
In caso di un risultato che rilevi anormalità delle cellule epiteliali, l’anatomopatologo dovrà specificare una delle seguenti classi:
- cellule squamose atipiche (ASC), di significato indeterminato (ASC-US), non possibile escludere HSIL (ASC-H): sono diagnosi di incerta interpretazione che indicano cellule atipiche a livello della superficie del collo dell’utero e pertanto implicano la necessità di ulteriori approfondimenti
- lesioni intraepiteliali squamose di basso grado (LSIL): definizione di tipo citologico che indica la presenza di alterazioni delle cellule della cervice uterina di basso grado. Tale riscontro può richiedere ulteriori accertamenti quali la colposcopia o controlli citologici ogni 6 mesi. Nella maggior parte dei casi questa alterazione si risolve spontaneamente, in una minore percentuale invece evolve in HSIL.
- lesioni intraepiteliali squamose di alto grado (HSIL): definizione di tipo citologico che indica la presenza di alterazioni delle cellule della cervice uterina di alto grado. Tale riscontro richiede l’esecuzione di una colposcopia con eventuale biopsia.
- carcinoma squamocellulare: le alterazioni sono già di tipo tumorale e pertanto è necessario eseguire con urgenza una colposcopia per accedere al successivo percorso stadiativo-terapeutico
- cellule ghiandolari atipiche (AGC), cellule ghiandolari atipiche (AGC) suggestive di neoplasia: sono diagnosi di incerta interpretazione che indicano cellule atipiche provenienti dall’interno dell’utero e pertanto implicano la necessità di ulteriori approfondimenti ed eventuale isteroscopia
- adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS), adenocarcinoma: le alterazioni sono già di tipo tumorale e pertanto è necessario eseguire con urgenza una colposcopia e/o un’isteroscopia per accedere al successivo percorso stadiativo-terapeutico
CHE COSA E' LA COLPOSCOPIA
È un esame di approfondimento diagnostico (o di secondo livello) indispensabile nelle pazienti in cui si sospetta la presenza di una patologia del collo dell’utero, rilevata tramite il pap-test.
Non è quindi un test che fa parte dello screening, ma che viene eseguito successivamente, se necessario. La colposcopia viene effettuata da un esperto, di solito un ginecologo colposcopista, e consiste nell’osservare il collo dell’utero con un’apposito strumento che ingradisce l’immagine, per poter identificare e localizzare le lesioni riscontrate con il pap-test.
Durante la colposcopia può essere eseguita una biopsia, un prelievo di piccole quantità di tessuto che viene esaminato dall’anatomopatologo al microscopio a scopo diagnostico. La biopsia è di facile esecuzione e, talvolta, provoca modesto dolore.
Dall’analisi del tessuto biopsiato, l’anatomopatologo potrà riscontrare l’eventuale presenza di CIN: neoplasia cervicale intraepiteliale, definizione istologica per classificare le lesioni precancerose della cervice uterina, di gravità diversa espressa in modo crescente (CIN 1 – CIN 2 – CIN 3).
COSA E' L'HPV
L’HPV è il Papilloma Virus Umano.
Ad oggi sono stati classificati più di 100 genotipi di HPV, circa 40 dei quali sono in grado di infettare la mucosa genitale umana. Tra questi ultimi si distinguono un sottogruppo di 13 genotipi, definiti ad alto rischio ("high risk") mentre i rimanenti sono classificati come genotipi a basso rischio ("low risk").
COME SI TRASMETTE
L' HPV si trasmette prevalentemente con l' attività sessuale. e circa il 75% delle donne viene a contatto con esso nell'arco della vita.Oggi si ritiene che l'infezione da HPV sia una delle più comuni malattie sessualmente trasmesse. La sua massima incidenza si ha nelle persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni. E' anche nota la possibilità di trasmissione dell' HPV mediante oggetti (ad esempio biancheria) che siano venuti a contatto con persone infette.
COSA PROVOCA L'HPV
La maggior parte delle pazienti guarisce spontaneamente in 9-15 mesi, e il virus non persiste nell'ospite, quindi il DNA è presente e viene rilevato solo in pazienti con infezione attiva.
I genotipi low risk sono invece spesso associati a lesioni intraepiteliali benigne di basso grado, come verruche o condilomi che si sviluppano a livello della cute perineale e perianale e a carico di vulva e vagina. Questi hanno l' aspetto di lesioni rilevate, verrucose, di dimensioni variabili, singole o plurime.
I genotipi high risk sono invece associati a lesioni a carico del collo dell’utero. Si tratta di alterazioni non sono visibili ad occhio nudo, che per essere riconosciute richiedono l' esame colposcopico. Tali lesioni variano dalla displasia cervicale di vario grado (identificate con i termini SIL o CIN) al tumore della cervice uterina.
COME SI FA DIAGNOSI DI HPV
Alla diagnosi di infezione da HPV si può giungere attraverso diverse metodiche, alcune delle quali permettono solo una diagnosi presuntiva (diagnosi clinica, pap-test, colposcopia) mentre altre (testHPV) permettono una diagnosi di certezza.
Diagnosi clinica
Le lesioni che si sviluppano a livello della cute perineale e perianale, che vanno sotto il nome di condilomi, sono riconoscibili a occhio nudo in occasione della visita ginecologica. Per una loro più accurata valutazione è di aiuto la vulvoscopia (esame della vulva con l' ausilio del Colposcopio).
Pap-test
Le lesioni da HPV localizzate sul collo dell' utero non sono visibili a occhio nudo, ma possono essere identificate il Pap-test che permette di identificare cellule cervicali che presentano alterazioni dovute all'azione dell’HPV.
La Colposcopia
Attraverso la colposcopia è possibile valutare sul collo dell' utero l'esistenza di lesioni tipiche dovute all’infezione da HPV
Test HPV
Si tratta di un test che permette di rilevare la presenza del virus HPV.
Per effettuare il test HPV, si preleva un campione di cellule dal collo dell’utero allo stesso modo che per il Pap test. Il campione viene quindi immerso in un liquido per essere poi trasportato al laboratorio di virologia dove verrà analizzato.
Dal punto di vista pratico il test HPV può particolarmente essere utile in caso siano state riscontrate alterazioni cellulari al Pap-test e per un controllo nel tempo (il cosiddetto follow up) di donne che hanno ricevuto trattamenti medici o chirurgici per lesioni del collo. In questo caso il test HPV è indispensabile per valutare la possibile persistenza dell' infezione virale con possibilità di recidiva della malattia.
COME SI CURA L'HPV
Non esistono al momento soluzioni farmacologiche che permettano di debellare completamente l’infezione da HPV. Solo le lesioni provocate dall’HPV (condilomi, SIL, CIN) possono essere trattate ma il virus non può essere eliminato dall’organismo.
La terapia delle lesioni da HPV sarà variabile secondo il tipo e la sede delle lesioni da trattare.
I condilomi presenti a livello di perineo, vulva e vagina possono essere distrutti mediante diatermocoagulazione con elettrobisturi, vaporizzazione con laser, crioterapia.
Le lesioni del collo dell’utero (SIL, CIN) vengono invece trattate in relazione al tipo e al grado di alterazione cellulare.
ORA E' POSSIBILE PREVENIRE L'INFEZIONE DA HPV
E’ stato da poco introdotto in Italia un vaccino profilattico quadrivalente che agisce su quattro genotipi del Papillomavirus umano: sul numero 16 e sul numero 18, responsabili principali del tumore del collo dell’utero, ma anche sul numero 6 e il numero 11, responsabili dei condilomi. Il vaccino blocca l’infezione e quindi anche la formazione di lesioni precancerose.
Gli studi di fase III hanno coinvolto, in tutto il mondo (33 Paesi), circa 25mila donne. Le donne arruolate sono state divise in due gruppi, ad un gruppo è stato somministrato il vaccino mentre all’altro gruppo è stato somministrato placebo. Si è trattato di una sperimentazione in doppio cieco: né le donne né gli sperimentatori sapevano a chi veniva somministrato il vaccino e a chi il placebo.
L’obiettivo primario è stato quello di stimare l’efficacia del vaccino nel ridurre l’incidenza combinata dell’infezione persistente da HPV 6, 11, 16, o 18 e delle malattie correlate, comprese lesioni cervicali (neoplasia cervicale intraepiteliale o CIN), cancro della cervice uterina e/o lesioni genitali esterne (condilomi acuminati). Ad intervalli regolari, nei 30 mesi successivi ai 6 mesi di somministrazione del vaccino o del placebo, le donne sono state sottoposte ad esame ginecologico e prelievo finalizzato a definire il loro stato di immunità rispetto all’HPV.
Dai risultati dello studio emerge un’efficacia del vaccino pari al 100%. Gli eventi avversi più frequenti, di tipo locale e sistemico, sono stati prevalentemente dolore e cefalea, ma nessuna delle donne che avevano ricevuto il vaccino ha interrotto lo studio a causa dell’insorgenza di un evento avverso. La vaccinazione ha indotto una risposta immune misurata dai titoli anticorpali sierici anti-HPV e, malgrado i livelli anticorpali tra le donne vaccinate abbiano iniziato a scendere dopo il settimo mese, al 36° mese rimanevano ancora allo stesso livello o superiori a quelli osservati nelle donne del gruppo placebo che avevano avuto una riposta immunitaria positiva ad una precedente infezione naturale da HPV.
Il vaccino sarà presto in commercio e verrà proposto nella profilassi delle infezioni da HPV nella popolazione giovanile, preferibilmente prima dell’inizio dell’attività sessuale e quindi in età adolescenziale o pre-adolescenziale. Ovviamente, la vaccinazione contro l’HPV dovrà essere condotta mantenendo intatti, o meglio, implementati i programmi di screening con il Pap-test su tutto il territorio.